Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия

Анатомия таза и аноректальной области сложна. Знание и точное употребление терминологии является ключевыми и определяющими моментами в специальности колопроктолога.

Анатомические ориентиры таза и аноректальной области:
• Анус: край ануса, межсфинктерная борозда, зубчатая линия, аноректальное кольцо.
• Прямая кишка: клапаны Хаустона, слияние тений.

Анатомические особенности

а) Аноректальный сегмент (терминальная часть ЖКТ):
• Расположен в костном тазу, окружен органами мочеполовой системы, мышцами, связками и соединительнотканными структурами.
• Поддержка континенции кала: резервуар снабжен клапаном и контролируется механизмом опорожнения кишечника.

б) Прямая кишка (тазовый сегмент толстой кишки):
• Частично расположена экстраперитонеально.
• Проксимальная граница: ректосигмоидное соединение, определяемое как:
— Место слияния тений.
— Зона, расположенная на 12-15 см проксимальнее края ануса (ригидная рек-тороманоскопия).
— Неправильные определения: переход тазовой брюшины, уровень промонто-риума.

• Дистальная граница: тазовое дно, верхний край анального канала.
• Немобилизованная прямая кишка: 3 определяемых внутрипросветных изгиба, формирующих складки — клапаны Хаустона.
• Отток лимфы: верхние две трети прямой кишки => первичный отток в нижние мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы; нижняя треть прямой кишки => отток в нескольких направлениях: вдоль верхней геморроидальной артерии и НБА, вдоль средних геморроидальных сосудов к внутренним подвздошным лимфатическим узлам у боковых стенок таза.

в) Анальный канал
• Определение:
— Хирургический (длина около 2-4 см): между краем ануса и аноректальным кольцом (проксимальный уровень комплекса леватор-наружный сфинктер) => коррелирует с пальцевым исследованием и данными ультрасонографического исследования.
— Анатомический: основан на гистологическом строении по ходу канала.
— Функциональный: зона повышенного давления (манометрия).

• Межсфинктерная борозда между внутренним и наружным анальным сфинктером рядом с краем ануса.

• Сужение прямой кишки в направлении анального канала => гладкомышечный слой приобретает складчатый вид: столбы Морганьи, крипты.

• Зубчатая линия: 1-2 см проксимальнее края ануса = эмбриологическая точка слияния эктодермы и эндодермы:
— Граница зон иннервации, артериовенозного кровоснабжения.
— Граница зон лимфооттока: выше зубчатой линии отток осуществляется в нижнебрыжеечные и внутренние подвздошные лимфатические узлы; ниже зубчатой линии — в поверхностные паховые лимфатические узлы.

• Крипты: криптогландулярный комплекс с 4-8 апокриновыми анальными железами из межсфинктерного пространства, которые открываются в анальный канал через анальные протоки, прободающие внутренний сфинктер.

• Эпителий:
— Анальная переходная зона (АПЗ, клоакогенная зона) выше зубчатой линии: сочетание цилиндрического, переходного кубического и плоского эпителия.
— Анальный канал между зубчатой линией и краем ануса: анодерма, т.е. измененный плоский эпителий без придатков.
— Анальный край (кнаружи от края ануса): радиальные кожные складки, тонкая кожа, пигментация, кожа с тканевыми придатками.

Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы

г) Анус:
• Собственно анальное отверстие: анальный канал снаружи не доступен осмотру, даже при латеральных тракциях анальный рефлекс вызывает немедленное сокращение мышц, которое сохраняет канал сомкнутым.
• Нормальное расположение: срединная линия, приблизительно 60% расстояния от копчика до задней спайки влагалища или корня мошонки.

Клиническое значение:
• При неоадъювантной химиолучевой терапии при раке прямой кишки требуется определение ее верхней границы—«-эндоскопическое определение высоты в целях унификации клинических исследований.
• Рак прямой кишки: сохранение сфинктера (полное/частичное) или необходимость в брюшнопромежностной экстирпации; онкологические преимущества удаления сфинктера, если последний не вовлечен, отсутствуют.
• Рак анального канала => распространение в паховые лимфатические узлы.

Патологические состояния:
• Рак: аденокарцинома выше зубчатой линии или из анальных желез; плоскоклеточный рак в АПЗ и ниже.
• Протоки анальных желез служат проводником для контаминации перианальных и периректальных тканей => криптогландулярные абсцессы и свищи.
• Зияющий анус: расслабление сфинктера с открытым входом в анальный канал; анус не смыкается при латеральных тракциях: сниженное рефлекторное сокращение.

Манометрия сфинктера заднего прохода

Не существует стандартных методик и оборудова­ния, применяемых для манометрии заднего прохода. Результаты исследования значительно отличаются в зависимости от вида применяемой катетерной систе­мы. Чаще всего системы состоят из микробаллона, наполненного водой или воздухом, микродатчика и перфузируемого водой катетера. Ручные прибо­ры получают измерения поэтапно с записью, вы­полняемой после каждого этапа (обычно интервалы по 0,5—1 см, так называемые места протягивания). Устройства с автоматическим получением измерений позволяют проводить векторную манометрию, ведя запись данных в постоянном режиме.

В перфузируемых водой катетерах используют ги­дравлические капиллярные инфузоры для промыва­ния канала катетера, расположенные радиально или косо в шахматном порядке. Каждый канал катетера подсоединен к датчику давления. Скорость инфузии омывающей жидкости (стерильная вода) варьирует между 0,25 и 0,5 мл/мин на канал. В систе­ме не должно быть пузырьков воздуха, искажающих записи, также следует избегать попадания жидкости на кожу перианальной области, что может привести к ошибочной диагностике высокого давления покоя из-за рефлекторного сокращения наружного сфинк­тера. Скорость промывания должна быть постоян­ной, поскольку ее повышение меняет тонус покоя , а более крупный диаметр катетеров приводит к увеличению регистрируемого тонуса .

Баллонные системы лишены некоторых из пере­численных выше недостатков и лучше отображают давление в полых органах, чем перфузионные систе­мы. Кроме того, в баллонных системах устранены помехи, связанные с радиальной асимметрией дав­ления в канале . Баллоны могут быть заполнены воздухом или водой . Влияние размера используемых баллонов (диаметр 2-10 мм) на реги­стрируемое давление меньше, чем у перфузируемых водой катетерных систем.

Развитие технологий, на основе которых работают микродатчики, позволяет более точно измерять дав­ление в просвете. Однако микродатчики дорогостоя­щи, хрупки и подвержены неточностям при наличии асимметрии радиального давления. Тем не менее их применение вместо водных баллонных систем обо­снованно , особенно при выполнении амбу­латорных исследований .

Изменения давления в заднепроходном канале можно измерить несколькими путями, каждый метод имеет особые показания, хотя не все можно считать взаимозаменяемыми. Несмотря на то что эффектив­ность различных систем и катетеров достаточна, аб­солютные достоинства различаются настолько, что при сравнении результатов различных исследований необходимо указывать метод измерений давления, применявшийся для получения результата.

При аноректальной манометрии у здоровых лю­дей, не имеющих жалоб, колебания результатов зна­чительны. У мужчин среднее давление покоя и ежа- тия имеет более высокие значения . После 60-летнего возраста снижение тонуса наиболее вы­ражено у женщин . Эти факты следует учиты­вать при подборе групп пациентов для клинических исследований . Нормальное среднее напряжение покоя в заднепроходном канале у здоровых взрос­лых составляет 50-70 мм рт.ст. Напряжение покоя возрастает от краниального конца в каудальном на­правлении по ходу канала так, что максимальное давление покоя регистрируют на уровне 1—2 см от анального края . Зона высокого давления (часть заднепроходного канала, где давление покоя состав­ляет более 50% максимально возможного значения) длиннее у мужчин, чем у женщин (2,5—3,5 против 2-3 см) . У здоровых людей возрастание дав­ления при максимальном сжатии должно составлять, по крайней мере, 50-100% давления покоя (обычно 100—180 мм рт.ст.) . Рефлекторное сокращение наружного сфинктера должно возникать при расши­рении прямой кишки, кашле или при любом другом подъеме внутрибрюшного давления,

Читать еще:  Вздутый твердый живот причины

Манометрия ограниченно применима для диффе­ренциальной диагностики недержания кала и нор­мальных (контрольных) половозрастных показателей, В то время как и давление покоя, и давление мак­симального сжатия существенно ниже у пациентов с недержанием по сравнению с отобранными кон­трольными показателями , зарегистрировано ста­тистически значимое совпадение показателей между давлением, регистрируемым у больных и пациентов групп контроля. При исследованиях было установ­лено, что среди пациентов с недержанием кала 39% женщин и 44% мужчин имеют нормальное давление покоя и сжатия сфинктера, а 9% здоровых людей не
способны сформировать адекватное давление при максимальном сжатии . Преимущества маноме- трии в сравнении с пальцевым исследованием, осу­ществляемым опытным специалистом, в вопросе оценки давления анального сфинктера обсуждаются до настоящего времени .

Амбулаторная манометрия сфинктера заднего прохода

Длительная амбулаторная манометрия, применяе­мая для записи давления в просвете прямой кишки и анальном сфинктере, обеспечивает врача инфор­мацией о функционировании данной области в при­вычной для больного обстановке . Формирова­ние гигантских волн повышения давления в прямой кишке (новообразованной прямой кишке) зачастую связано с эпизодами недержания у пациентов после реконструктивной проктоколэктомии — РПК . С помощью амбулаторной манометрии также рас­познают случаи, когда эпизоды расслабления вну­треннего сфинктера не сопровождаются рефлектор­ным сокращением наружного сфинктера , данная находка подтверждает эффективность лечения кон­кретного пациента с использованием механизма био­логической обратной связи .

Векторная объемная манометрия сфинктера заднего прохода

Метод предусматривает использование радиаль­ного восьмиканального катетера, автоматически вы­водимого из заднего прохода в момент оценки дав­ления покоя и сжатия. Разработано компьютерное программное обеспечение, позволяющее с учетом полученных данных сформировать трехмерную ре­конструкцию заднепроходного канала. Эта система способна к оценке радиальной симме­трии и подсчету индекса векторной симметрии (на­сколько радиальная симметрия заднепроходного канала отличается от идеального круга, имеющего индекс векторной симметрии, равный 1). Дефекты сфинктера часто сочетаются с индексами симметрии 0,6 и менее .

Векторная объемная манометрия позволяет диф­ференцировать идиопатическое недержание кала от травматического, демонстрирует общую картину слабости наружного сфинктера, а не локальную об­ласть рубцевания сфинктера, как на асимметричной векторограмме . Однако между векторограммой и электромиографической или ультразвуковой ло­кализацией дефектов сфинктера корреляция до­вольно слабая: векторограмма согласуется с мио­графической локализацией только в 13% случаев, а с ультразвуковой — в 11%. Векторная манометрия также регистрирует более высокие показатели дав­ления, чем получаемые при традиционной манометрии .

Манометрия — что это такое?

Манометрия — один из видов инструментального обследования, направленный на измерение сократительной активности в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Играем большую роль в диагностике, поскольку при недостаточной информативности клинической картины позволяет точно определить тип и локализацию поражения.

Наибольшее распространение получил метод регистрации моторной функцию с помощью водно-перфузионного катетера. Его суть состоит в подаче жидкости через капиллярные каналы в те отделы ЖКТ, в которых необходимо измерить давление. Результирующие параметры поступают на специальные датчики, где они преобразуются в электросигналы и передаются для дальнейшей обработки на компьютер.

Манометрия выполняется с помощью гастроманометра «Гастроскан-Д», оснащенного воьмиканальным катетером, электронным блоком и стойкой для проведения калибровки. Прибор позволяет регистрировать сокращения сразу в 8 точках, отображая полученную информацию в цифровом и графическом виде на экране монитора.

Показания для прохождения манометрии

Необходимость в этой процедуре определяется гастроэнтерологом в ходе первичного приема на основании оценки клинической картины пациента. Манометрия пищевода (или эзофагеальная манометрия) показана в таких ситуациях:

  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — воспаление слизистой оболочки пищеводного канала на фоне постоянного заброса в нее кислого желудочного содержимого. Проявляется отрыжкой, изжогой, болью в области грудины, иррадирующей в другие части тела;
  • дискинезия — патологические изменения в продвижении пищи из глотки в желудок, проявляющиеся в виде замедления или ретроградного движения пищевого комка;
  • дивертикул Ценкера — образование мешковидной формы, локализующееся в глоточном конце пищевода. Наличие подобного выпячивания вызывает затруднения при глотании и ощущения инородного предмета в горле;
  • подозрение на пищеводную этиологию при нервной анорексии;
  • присутствие некардиального болевого синдрома в груди;
  • гипертонус кардиального сфинктера (ахалазия) — проявляется дисфагией и регургитацией остатков пищи без примеси желчи и желудочного сока;
  • системная склеродермия — диффузное заболевание соединительной ткани, сопровождаемое сосудистыми спазмами, образованием контрактур и поражением внутренних органов.

Аноректальная манометрия направлена на оценку тонуса аноректальной мышцы и скоординированности сокращений сфинктеров ануса. Исследование назначают в целях определения причин запоров неорганической природы, оценки результатов хирургического вмешательства, при недержании кала, синдроме раздраженного кишечника, болях в гипогастральной области, при подозрении на аганглиоз, дивертикулярную болезнь или гипертрофию толстой кишки.

Манометрию сфинктера Одди выполняют при дисфункции этой гладкой мышцы, что может быть связно со следующими болезнями:

  • закупорка или воспаление желчных протоков;
  • спазм сфинктера Одди, препятствующий нормальному поступлению желчных и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку;
  • панкреатит в острой или хронической форме;
  • врожденные дефекты, пороки развития поджелудочной железы, присутствие в ней кистозных образований или псевдокист.

Антродуоденальная манометрия назначается для оценки работы клапана (привратника), соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку. Исследование необходимо при наличии симптомов язвенной болезни, диспепсических расстройств, гастроэзофагельном рефлюксе, системных поражения соединительной ткани, боли в животе, связанной с приемами пищи.

Что показывает манометрия?

В зависимости от типа процедуры определяется внутриполостное давление в различных отделах ЖКТ. Так, по результатам пищеводной манометрии врач оценивает перистальтику, проходимость и работу верхнего и нижнего клапанов, пищеводного канала. Результирующими данными при аноректальном обследовании служат профиль ректального давления, асимметрия сжатия и длина сфинктера, параметры ректоанального тормозного рефлекса. Любые отклонения от нормы — явный признак патологического процесса, требующего комплексного медицинского вмешательства.

Читать еще:  Кристаллы в кале у ребенка

Где можно пройти манометрию и сколько это стоит?

Пройти манипуляцию можно в гастроэнтерологическом отделении частной или государственной клиники. На основании результатов диагностики лечащий врач либо составляет новую схему лечения, либо вносит коррективы в существующую. Цена этой услуги в Москве колеблется в пределах 650–2700 рублей.

Аноректальная манометрия

Аноректа́льная манометри́я — функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрии с целью получение информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса. Код процедуры A05.19.002. [1]

Стандарты медицинской помощи, утверждённые Минздравсоцразвития России, определяют необходимость выполнения аноректальной манометрии у 100 % пациентов, страдающих болезнью Гиршпрунга [1] [2] , дивертикулярной болезнью кишечника [3] и мегаколоном. [4]

Содержание

Толстокишечная манометрия

Толстокишечная манометрия — метод исследования толстой кишки человека, основанный на регистрации давления в толстой кишке. Является развитием аноректальной манометрии. Некоторые исследователи не выделяют толстокишечную манометрию, как отдельный метод, а считают её вариантом аноректальной манометрии.

Показания к аноректальной манометрии

Показаниями к аноректальной манометрии являются:

  • запор[5] (запор неорганического происхождения);
  • болезнь Гиршпрунга; [1][2]
  • мегаколон; [4]
  • дивертикулярная болезнь кишечника; [3]
  • синдром раздраженного кишечника;
  • недержание кала;
  • необходимость точной идентификации и функциональной оценки внешнего и внутреннего анальных сфинктеров;
  • необходимость выявления резистентности к приему различных препаратов; [6][7]
  • необходимость оценки эффективности проводимого лечения;
  • необходимость оценки функционального состояния толстой кишки до и после оперативных вмешательств; [6]
  • необходимость оценки объёмов оперативного вмешательства при операциях по поводу анальной трещины; [8]
  • немедикаментозная биофидбэк-терапия при дисфункции тазового дна и недержании кала. [6]

Показания к толстокишечной манометрии

Показаниями к толстокишечной манометрии являются:

  • резистентные к традиционной терапии персистирующие запоры;
  • необходимость доказательства соответствия симптомов хронической кишечной псевдообструкции по вовлеченности в процесс толстой кишки;
  • необходимость выявления причин кишечных проявлений после успешной операции по поводу болезни Гиршпрунга;
  • необъяснимые причины нарушения моторики толстой кишки;
  • необходимость решения вопроса о сохранности функции толстой кишки перед проведением операции на кишечнике. [9]

Технические средства

Аноректальные и толстокишечные катетеры

В аноректальной (толстокишечной) манометрии могут использоваться катетеры или водно-перфузионные, или с твердотельными датчиками. Твердотельные датчики давления отличаются недолговечностью и дороговизной, что значительно ограничивает их применение. [10] [11]

По конструкции водно-перфузионные аноректальные катетеры могут быть баллонные или стандартные. Конструкция баллонных отличаются от других типов катетеров, используемых, например, при пищеводной или антродуоденальной манометрии, тем, что на его конце расположен баллон. Из катетеров стандартной конструкции используются 4-х или 8-и канальные водно-перфузионные катетеры с портами радиально расположенными под углом 45° к друг к другу и расстояниями 7 см между ними. [12]

Исследуемые характеристики

В процессе исследования определяются следующие параметры и характеристики:

  • максимальное и среднее давление сжатия внешнего сфинктера ануса;
  • асимметрия сжатия сфинктера;
  • ингибирующий ректоанальный рефлекс;
  • векторный объём;
  • длина сфинктера;
  • профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см. [12]

Использование катетера с баллоном позволяет определить:

  • порог ректальной чувствительности (минимальный объём, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника — меньше или равно 25 мл);
  • минимальный объём для расслабления внутреннего анального сфинктера (объём, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10—20 мл);
  • порог для постоянного позыва на дефекацию (объём, необходимый для появления постоянного позыва; в норме меньше или равен 220 мл) и
  • максимально переносимый объём (в норме — 110-280 мл). [12]
  1. 123 [www.gastroscan.ru/literature/authors/4665 Стандарт медицинской помощи больным болезнью Гиршпрунга]. Утверждён приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2006 г. № 73. (Проверено 21 июня 2011)
  2. 12 [www.gastroscan.ru/literature/authors/4664 Стандарт медицинской помощи больным с болезнью Гиршпрунга (при оказании специализированной помощи)]. Утверждён приказом Минздравсоцразвития России от 29 мая 2007 г. № 362. (Проверено 21 июня 2011)
  3. 12 [www.gastroscan.ru/literature/authors/4663 Стандарт медицинской помощи больным дивертикулярной болезнью кишечника]. Утверждён приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2006 г. № 72. (Проверено 21 июня 2011)
  4. 12 [www.gastroscan.ru/literature/authors/4662 Стандарт медицинской помощи больным мегаколоном.] Утверждён приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2006 года № 67. (Проверено 21 июня 2011)
  5. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. [www.omge.org/assets/downloads/ru/pdf/guidelines/g_data4_ru.pdf Запор].
  6. 123 [www.gastroscan.ru/ulcer/habar01.htm Терапевтическая клиника дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-I].
  7. [argo-krsk.narod.ru/venorm-2.html Венорм]
  8. Панкратов И. В., Карпович А. В. [surgery2009.tomsk.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=302&Itemid=41 Использование аноректальной манометрии и профилометрии в лечении хронической анальной трещины]. Тезисы участников III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Томск). 2009.
  9. Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Баранов К.Н., Полякова С.И. [www.nczd.ru/art18.htm Комплексная терапия хронических запоров у детей]. Научный центр здоровья детей РАМН.
  10. Оноприев В. И., Коротько Г. Ф., Корочанская Н. В. Осложнённые формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Издательство Кубанской государственной медицинской академии. — Краснодар, 2004. — 540 с. ISBN 5-88301-074-1.
  11. Ravich W. J. Pharyngeal Manometry. — Gastrointestinal Motility in Health and Disease. 2-d edition. 2002, BC Decker Inc. Hamilton, London. (англ.)
  12. 123Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Blackwell Science Ltd., 1997, 280 p. ISBN 0-632-04918-9. (англ.) .

Напишите отзыв о статье «Аноректальная манометрия»

Отрывок, характеризующий Аноректальная манометрия

Пьер, приехав вперед, как домашний человек, прошел в кабинет князя Андрея и тотчас же, по привычке, лег на диван, взял первую попавшуюся с полки книгу (это были Записки Цезаря) и принялся, облокотившись, читать ее из середины.
– Что ты сделал с m lle Шерер? Она теперь совсем заболеет, – сказал, входя в кабинет, князь Андрей и потирая маленькие, белые ручки.
Пьер поворотился всем телом, так что диван заскрипел, обернул оживленное лицо к князю Андрею, улыбнулся и махнул рукой.
– Нет, этот аббат очень интересен, но только не так понимает дело… По моему, вечный мир возможен, но я не умею, как это сказать… Но только не политическим равновесием…
Князь Андрей не интересовался, видимо, этими отвлеченными разговорами.
– Нельзя, mon cher, [мой милый,] везде всё говорить, что только думаешь. Ну, что ж, ты решился, наконец, на что нибудь? Кавалергард ты будешь или дипломат? – спросил князь Андрей после минутного молчания.
Пьер сел на диван, поджав под себя ноги.
– Можете себе представить, я всё еще не знаю. Ни то, ни другое мне не нравится.
– Но ведь надо на что нибудь решиться? Отец твой ждет.
Пьер с десятилетнего возраста был послан с гувернером аббатом за границу, где он пробыл до двадцатилетнего возраста. Когда он вернулся в Москву, отец отпустил аббата и сказал молодому человеку: «Теперь ты поезжай в Петербург, осмотрись и выбирай. Я на всё согласен. Вот тебе письмо к князю Василью, и вот тебе деньги. Пиши обо всем, я тебе во всем помога». Пьер уже три месяца выбирал карьеру и ничего не делал. Про этот выбор и говорил ему князь Андрей. Пьер потер себе лоб.
– Но он масон должен быть, – сказал он, разумея аббата, которого он видел на вечере.
– Всё это бредни, – остановил его опять князь Андрей, – поговорим лучше о деле. Был ты в конной гвардии?…
– Нет, не был, но вот что мне пришло в голову, и я хотел вам сказать. Теперь война против Наполеона. Ежели б это была война за свободу, я бы понял, я бы первый поступил в военную службу; но помогать Англии и Австрии против величайшего человека в мире… это нехорошо…
Князь Андрей только пожал плечами на детские речи Пьера. Он сделал вид, что на такие глупости нельзя отвечать; но действительно на этот наивный вопрос трудно было ответить что нибудь другое, чем то, что ответил князь Андрей.
– Ежели бы все воевали только по своим убеждениям, войны бы не было, – сказал он.
– Это то и было бы прекрасно, – сказал Пьер.
Князь Андрей усмехнулся.
– Очень может быть, что это было бы прекрасно, но этого никогда не будет…
– Ну, для чего вы идете на войну? – спросил Пьер.
– Для чего? я не знаю. Так надо. Кроме того я иду… – Oн остановился. – Я иду потому, что эта жизнь, которую я веду здесь, эта жизнь – не по мне!

Читать еще:  Как готовить рисовый отвар при поносе

В соседней комнате зашумело женское платье. Как будто очнувшись, князь Андрей встряхнулся, и лицо его приняло то же выражение, какое оно имело в гостиной Анны Павловны. Пьер спустил ноги с дивана. Вошла княгиня. Она была уже в другом, домашнем, но столь же элегантном и свежем платье. Князь Андрей встал, учтиво подвигая ей кресло.
– Отчего, я часто думаю, – заговорила она, как всегда, по французски, поспешно и хлопотливо усаживаясь в кресло, – отчего Анет не вышла замуж? Как вы все глупы, messurs, что на ней не женились. Вы меня извините, но вы ничего не понимаете в женщинах толку. Какой вы спорщик, мсье Пьер.
– Я и с мужем вашим всё спорю; не понимаю, зачем он хочет итти на войну, – сказал Пьер, без всякого стеснения (столь обыкновенного в отношениях молодого мужчины к молодой женщине) обращаясь к княгине.
Княгиня встрепенулась. Видимо, слова Пьера затронули ее за живое.
– Ах, вот я то же говорю! – сказала она. – Я не понимаю, решительно не понимаю, отчего мужчины не могут жить без войны? Отчего мы, женщины, ничего не хотим, ничего нам не нужно? Ну, вот вы будьте судьею. Я ему всё говорю: здесь он адъютант у дяди, самое блестящее положение. Все его так знают, так ценят. На днях у Апраксиных я слышала, как одна дама спрашивает: «c’est ca le fameux prince Andre?» Ma parole d’honneur! [Это знаменитый князь Андрей? Честное слово!] – Она засмеялась. – Он так везде принят. Он очень легко может быть и флигель адъютантом. Вы знаете, государь очень милостиво говорил с ним. Мы с Анет говорили, это очень легко было бы устроить. Как вы думаете?
Пьер посмотрел на князя Андрея и, заметив, что разговор этот не нравился его другу, ничего не отвечал.
– Когда вы едете? – спросил он.
– Ah! ne me parlez pas de ce depart, ne m’en parlez pas. Je ne veux pas en entendre parler, [Ах, не говорите мне про этот отъезд! Я не хочу про него слышать,] – заговорила княгиня таким капризно игривым тоном, каким она говорила с Ипполитом в гостиной, и который так, очевидно, не шел к семейному кружку, где Пьер был как бы членом. – Сегодня, когда я подумала, что надо прервать все эти дорогие отношения… И потом, ты знаешь, Andre? – Она значительно мигнула мужу. – J’ai peur, j’ai peur! [Мне страшно, мне страшно!] – прошептала она, содрогаясь спиною.
Муж посмотрел на нее с таким видом, как будто он был удивлен, заметив, что кто то еще, кроме его и Пьера, находился в комнате; и он с холодною учтивостью вопросительно обратился к жене:
– Чего ты боишься, Лиза? Я не могу понять, – сказал он.
– Вот как все мужчины эгоисты; все, все эгоисты! Сам из за своих прихотей, Бог знает зачем, бросает меня, запирает в деревню одну.
– С отцом и сестрой, не забудь, – тихо сказал князь Андрей.
– Всё равно одна, без моих друзей… И хочет, чтобы я не боялась.
Тон ее уже был ворчливый, губка поднялась, придавая лицу не радостное, а зверское, беличье выраженье. Она замолчала, как будто находя неприличным говорить при Пьере про свою беременность, тогда как в этом и состояла сущность дела.
– Всё таки я не понял, de quoi vous avez peur, [Чего ты боишься,] – медлительно проговорил князь Андрей, не спуская глаз с жены.
Княгиня покраснела и отчаянно взмахнула руками.
– Non, Andre, je dis que vous avez tellement, tellement change… [Нет, Андрей, я говорю: ты так, так переменился…]
– Твой доктор велит тебе раньше ложиться, – сказал князь Андрей. – Ты бы шла спать.
Княгиня ничего не сказала, и вдруг короткая с усиками губка задрожала; князь Андрей, встав и пожав плечами, прошел по комнате.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector